診療される歯科医院のクリニック番号とお申込コードを入力してください。 (番号・コードは歯科医院へご確認ください。診察が必要となる場合がございます。) クリニック番号・お申込コードを入力 必須 クリニック番号(半角数字) 必須 お申込コード(半角英数字)